MAILFORM CGI 6.1.0

2歳児プリスクール説明会 お申込みフォーム

日程: 11月20日 火曜日 10:30 〜 12:00

* お願い *
その1:お手元の機器側(PC、スマホ、タブレット端末等)で、"uketsuke@englishplus.co.jp" からのメールが受信できるよう、設定してください。

その2:この申込フォームへ入力の際は、「Enter 又は Return」キーを使用しないでください。


保護者名 (漢字):
お子様名 (漢字):
性別 (選択): 男子    女子
生年月日 (半角):    * 例 YYYY(年)/MM(月)/DD(日)
電話番号 (半角):    * 例 0552681200      
メールアドレス:
郵便番号 (半角):    * 例 409-3865
住所 1:
住所 2:
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「その他」の場合(具体的に):
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お申込み内容の控えメールが"uketsuke @ englishplus.co.jp"から入力いただいたアドレスに送信されます。